一、实施北京市“一老一小”大病医疗保险制度的意义、目的、原则和特点

　　(一)实施北京市“一老一小”大病医疗保险的指导意义

　　北京市自2001年建立面向城镇职工的基本医疗保险制度和2003年建立面向农民的新型农村合作医疗制度以来，医疗保障体系不断完善，覆盖范围不断扩大。但是，目前仍有包括部分大学生、中小学生和婴幼儿以及部分城镇老年人在内的相当一部分群体没有纳入到医疗保障范围，他们的看病就医问题已经成为社会关注的热点，特别是部分大病、重病患者的医疗费用支出给家庭和社会带来了沉重负担，影响了构建和谐社会的进程。为此，党中央、国务院要求各地积极探索建立城镇居民医疗保障制度，做好城镇居民医疗保障试点工作，进一步完善医疗保险政策，对包括学生、儿童和无保障老年人等城镇居民的医疗保障做出制度安排。《北京市“十一五”时期就业和社会保障发展规划》中也提出，“十一五”期间北京市将重点解决好无保障人群的医疗保障问题，进一步完善城镇社会保险体系，逐步将大、中、小学在校学生、学龄前儿童及婴幼儿和城镇其他居民纳入城镇医疗保险体系。

　　(二)实施北京市“一老一小”大病医疗保险的目的

　　为贯彻落实北京市“十一五”规划和市十次党代会提出的“实现人人享有基本卫生保健服务”的精神，市政府有关部门，经过细致慎密的工作，制定了城镇无医疗保障老年人和学生儿童的大病医疗保险制度，这项工作还被列入2007年市政府为市民办的58件实事之一。6月8日，市政府下发了《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》(京政发[2007]11号)，这意味着本市城镇职工医疗保险制度向城镇居民医疗保险制度转型，医疗保障体系将不断完善，覆盖范围也将进一步扩大。

　　目前，我市基本医疗保险制度已经覆盖城镇职工，约占全市城镇户籍人口的75%，今年秋天将启动无医疗保障的城镇老人和大中小学生及婴幼儿的参保工作，这“一老一小”两部分人群共约200万人，约占全市城镇户籍总人口的20%，余下的5%主要包括约9.6万名城镇重障残疾人员，以及约40万名在劳动年龄内没有医疗保障的无业居民。我市将于明年启动这两类人员的参保工作。也就是说，从明年起本市城镇户籍人员有望全部纳入到医疗保险范围，加上已实施的本市新型农村合作医疗保险，本市已建立起覆盖城乡所有人群的医疗保障制度，真正实现“十一五”期间人人享有医疗保障。　

　　(三)实施北京市“一老一小”大病医保制度的原则

　　建立城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，应坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持个人参保缴费、政府适当补助、互助共济、多方筹资的原则；坚持以收定支、确保基金合理支出的原则；坚持以大病统筹为主、保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管的原则；坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。

　　(四)北京市“一老一小”大病医疗保险制度的特点

　　这项大病医疗保险具有五个特点：一是大病有保障，将住院和门诊大病列为保障内容，化解大病重病风险。二是政府补贴高，政府每年为参保的城镇老年人补贴1100元，每年为参保的学生儿童补贴50元，据测算，政府每年要为这项医疗保险补贴4亿元。三是个人缴费少，城镇老年人每人每年仅缴纳300元，学生儿童每人每年缴纳50元。四是覆盖人群多，此项大病医疗保险制度将覆盖200万人，使我市形成了覆盖城乡的多层次医疗保障体系；五是制度衔接好，此次的大病医疗保险制度与现有城镇职工医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、少儿互助金等制度有效衔接。

　　二、北京市“一老一小”大病医疗保险制度的主要政策

　　(五)“一老一小”大病医疗保险制度的参保范围。

　　1、城镇老年人参保范围：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满60周岁的居民，应当参加城镇老年人大病医疗保险。

　　本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满50周岁的居民，可参加城镇老年人大病医疗保险。

　　2、学生儿童参保范围：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童)，应当参加学生儿童大病医疗保险。

　　(六)参保人员的缴费标准

　　1、城镇老年人大病医疗保险筹资标准：每人每年1400元，其中城镇老年人个人缴纳300元；财政补助1100元。

　　2、学生儿童大病医疗保险筹资标准：每人每年(按学年)100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。

　　(七)参保人群如何缴纳医疗保险费

　　1、街道(乡镇)社保所负责本辖区内城镇老年人参加大病医疗保险的参保缴费工作，符合条件的城镇老年人可由本人(或家属)向户籍所在地的街道(乡镇)社保所办理参保缴费手续，在每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

　　当年符合参保条件的人员，自达到参保年龄之日起90日内持本人户口簿到户籍所在地社保所办理城镇老年人大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇老年人大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

　　2、各类学校和托幼机构负责本校在册学生和儿童大病医疗保险的参保缴费工作，在每年7月1日至9月30日前按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

　　街道(乡镇)社保所负责本辖区内非在校少年儿童参加大病医疗保险的参保缴费工作，符合条件的非在校少年儿童可由家长向户籍所在地的街道(乡镇)社保所办理参保和缴费手续，在每年6月1日至8月31日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

　　(八)特殊人群在缴费方面能享受哪些待遇，要出示哪些证明材料

　　享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人、学生儿童以及参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子个人缴费由所在区县财政给予全额补助。

　　享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇人员中的学生儿童，需持本人户口簿和民政部门核发的有效期内的《北京市城市居民最低生活保障金领取证》、《北京市城市居民生活困难补助金领取证》办理参保手续，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。

　　参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员提交《北京市退养人员就医手册》、参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子提交《北京市退离居委会老积极分子就医证》办理参保手续，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。

　　(九)参保人员的保障标准

　　1、城镇老年人大病医疗保险报销的起付标准为1300元，超过部分按60%的比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为7万元。

　　2、学生及婴幼儿大病医疗保险报销的起付标准为650元，超过部分按70%比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为17万元。

　　(十)参保后的医疗报销范围

　　1、城镇老年人大病医疗保险主要支付住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药的门诊医疗费用；急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。发生的医疗费用应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及基本医疗保险相关规定方可报销。

　　2、学生儿童大病医疗保险主要支付住院的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。发生的医疗费用必须符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用

　　(十一)哪些医疗费用不纳入医疗保险范围

　　在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院的除外；

　　因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

　　因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；

　　因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

　　在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

　　按照国家和本市规定应当由个人负担的。

　　(十二)参保后享受医疗保险报销待遇的时间

　　1、城镇老年人以每年1月1日至12月31日为大病医疗保险年度。从次年的1月1日起享受大病医疗保险待遇。

　　2007年12月31日前符合参保条件的城镇老年人，于2007年9月30日前办理参保手续，按缴费标准一次性缴纳2008年的大病医疗保险费，自2007年10月1日起享受城镇老年人大病医疗保险待遇。2007年10月1日至2008年12月31日视同为一个医疗保险年度。

　　2、学生儿童以每年9月1日至次年8月31日为大病医疗保险年度。从缴费当年的9月1日起享受大病医疗保险待遇。

　　(十三)参保人员可选几家定点医疗机构，就医需出示什么凭证

　　城镇老年人和学生儿童按照“就近就医”原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院作为本人的定点医疗机构。另外，城镇老年人和学生儿童可在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医。参保后的儿童可直接到定点儿童医院就医。

　　城镇老年人和学生儿童需持社会保险经办机构核发的《北京市城镇老年人大病医疗保险手册》和《北京市学生儿童大病医疗保险手册》就医。

　　(十四)参保人员如何就医和结算

　　城镇老年人和学生儿童住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记帐。结算时，按规定应由大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

　　(十五)参保人员如何在异地就医和报销

　　1、城镇老年人在外地居住一年以上的，应在本人户籍所在地社保所办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构和本市1家定点医疗机构就医。医疗待遇按照本市大病医疗保险支付范围的规定执行。其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。

　　2、16周岁以下学生儿童在外省市居住或就读的，应在户口所在地社保所申请办理异地就医登记手续，可选择异地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医，医疗待遇按本市大病医疗保险支付范围的规定执行，其发生的医疗费用到户口所在地社保所办理报销。

　　3、城镇老年人和学生儿童在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市大病医疗保险支付范围的医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。

　　(十六)政府相关部门具有什么样的职责

　　区县政府负责做好城镇老年人和学生儿童大病医疗保险的政策宣传，组织和动员城镇老年人和学生儿童参加大病医疗保险。对学校、托幼机构和街道(乡镇)社会保障事务所组织城镇老年人和学生儿童参加大病医疗保险工作进行监督检查，并对街道(乡镇)社会保障事务所的人员编制和经费予以保障。

　　市劳动保障局负责本市城镇老年人和学生儿童大病医疗保险的政策制定、组织实施和监督管理。区县劳动保障局负责本行政区域内城镇老年人和学生儿童大病医疗保险工作的管理和监督检查。市和区县社会保险经办机构负责城镇老年人和学生儿童大病医疗保险的具体经办工作。

　　发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督等有关部门要根据各自的职责协同配合，确保城镇老年人和学生儿童大病医疗保险制度顺利进行。

　　(十七)“一老一小”大病医疗保险制度如何与其它医疗制度衔接

　　享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人和学生儿童，在享受大病医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。

　　参照城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子，在享受城镇老年人大病医疗保险待遇后，还可经原渠道继续按规定享受医疗待遇。

　　普通高等院校在校大学生中享受公费医疗的，在未进行公费医疗制度改革前，暂继续执行公费医疗制度，待遇标准不变。

　　具有本市农业户籍且在各类学校就读的在册学生，可以自愿选择参加学生儿童大病医疗保险。

　　(十八)此项医疗保险制度从什么时间开始实施

　　学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日起实施。城镇老年人大病医疗保险自2007年10月1日起实施。